שאלון שמודד חומרת ההתנהגות ההימנעותית באגורפוביה
סמן/י עד כמה את/ה נמנע/ת מהמקומות או המצבים הבאים בגלל חוסר נוחות או חרדה.
דרג/י את מידת הימנעותך הן כאשר את/ה בלוית אדם שאת/ה בוטח/ת ובו הן כשאת/ה לבד.
הדרוג יעשה לפי הסקלה הבאה:
1. לעולם לא נמנע/ת – 1
2. נמנע/ת לעיתים נדירות – 2
3. נמנע/ת בערך חצי מהזמן – 3
4. נמנע/ת רב הזמן – 4
5. נמנע/ת תמיד – 5
(ניתן להשתמש גם בחצאי המספרים שצוינו כאשר לדעתך זה המתאים ביותר. לדוגמא, 3.5 או 4.5).
רשום/י את הניקוד הענקת לכל סיטואציה או מקום בשורה הריקה, הן למקרה בו את/ה לבדך והן למקרה בו את/ה מלווה על ידי אדם נוסף. אל תמלא/י את השורה כאשר הסיטואציה לא נוגעת אלייך.
מקומות בלוית אדמ נוסף לבד
תיאטראות/אולמות קולנוע _____________________ ________________
סופרמרקטים _____________________ ________________
כיתות _____________________ ________________
חנויות גדולות _____________________ ________________
מסעדות _____________________ ________________
מוזיאונים; _____________________ ________________
מעליות; _____________________ ________________
אולמות או אצטדיונים; _____________________ ________________
חניונים; _____________________ ________________
מקומות גבוהים; _____________________ ________________
ציין עד כמה גבוהים _____ _____________________ ________________
חללים סגורים (לדוגמא תעלות); _____________________ ________________
חללים פתוחים:
- בחוץ (בדוגמא: שדות,רחובות רחבים, חצרות) ____________ ___________
- בפנים (בדוגמא: חדרים גדולים, מסדרונות) ____________ ___________
נסיעה ב:
- אוטובוסים ____________ __________
- רכבות ____________ __________
- רכבות תחתיות ____________ __________
- מטוסים ____________ __________
- ספינות ____________ __________
נהיגה או נסיעה במכונית:
- בכל זמן (תמיד) ____________ __________
- בכבישים מהירים ____________ __________
סיטואציות:
- המתנה בתור ____________ __________
- חציית גשרים ____________ __________
- מסיבות או התכנסויות חברתיות ____________ __________
- הליכה ברחוב ____________ __________
- להישאר לבד בבית Not relevant __________
- שהייה רחוק מהבית ____________ __________
- אחר (פרט)____________ ____________ __________
אנו מגדירים התקפת פאניקה כ:
1)רמה גבוהה של חרדה מלווה ב:
2)תגובות גופניות חזקות ( הלמות לב, הזעה, רעד בשרירים, סחרחורות, בחילות ) עם
3)האיבוד הזמני של היכלת לתכנן, לחשוב, לנמק ביחד עם
4) הרצון החזק לברוח או להימלט מהסיטואציה. ( שים לב שזה שונה מחרדה גבוהה או פחד לבדו )
אנא ציין את מספר התקפות הפאניקה שחווית במהלך שבע הימים האחרונים ____________.
הציון לשאלון ניתן על ידי סכום הפריטים (חוץ מהפריט האחרון , השואל על שכיחות הפרעות הפניקה )וחלוקתם במספר הפריטים .
פרשנות קלינית לציון
לאדם הנמצא לבדו לאדם המלווה ע”י אדם אחר
1-1.5 נורמאלי 1-1.5 נורמאלי
1.5-2 מתון בינוני 1.5-2 מתון בינוני
2-3 גבוה 2+ גבוה
3+ חמור