שאלון הניידות באגורפוביה

שאלון שמודד חומרת ההתנהגות ההימנעותית באגורפוביה

סמן/י עד כמה את/ה נמנע/ת מהמקומות או המצבים הבאים בגלל חוסר נוחות או חרדה.
דרג/י את מידת הימנעותך הן כאשר את/ה בלוית אדם שאת/ה בוטח/ת ובו הן כשאת/ה לבד.
הדרוג יעשה לפי הסקלה הבאה:

1. לעולם לא נמנע/ת –             1
2. נמנע/ת לעיתים נדירות –      2
3. נמנע/ת בערך חצי מהזמן –   3
4. נמנע/ת רב הזמן –               4
5. נמנע/ת תמיד –                   5

(ניתן להשתמש גם בחצאי המספרים שצוינו כאשר לדעתך זה המתאים ביותר. לדוגמא, 3.5 או 4.5).

רשום/י את הניקוד הענקת לכל סיטואציה או מקום בשורה הריקה, הן למקרה בו את/ה לבדך והן למקרה בו את/ה מלווה על ידי אדם נוסף. אל תמלא/י את השורה כאשר הסיטואציה לא נוגעת אלייך.

     מקומות                                                    בלוית אדמ נוסף                      לבד

תיאטראות/אולמות קולנוע                  _____________________    ________________
סופרמרקטים                                   _____________________    ________________
כיתות                                             _____________________    ________________
חנויות גדולות                                   _____________________    ________________
מסעדות                                          _____________________    ________________
מוזיאונים;                                        _____________________    ________________
מעליות;                                           _____________________    ________________
אולמות או אצטדיונים;                        _____________________    ________________
חניונים;                                           _____________________    ________________
מקומות גבוהים;                                _____________________    ________________
ציין עד כמה גבוהים _____                _____________________    ________________
חללים סגורים (לדוגמא תעלות);           _____________________    ________________

חללים פתוחים:

  • בחוץ (בדוגמא: שדות,רחובות רחבים, חצרות)       ____________    ___________
  • בפנים (בדוגמא: חדרים גדולים, מסדרונות)           ____________    ___________

נסיעה ב:

  • אוטובוסים                                   ____________    __________
  • רכבות                                        ____________    __________
  • רכבות תחתיות                            ____________    __________
  • מטוסים                                      ____________    __________
  • ספינות                                       ____________    __________

נהיגה או נסיעה במכונית:

  • בכל זמן (תמיד)                             ____________    __________
  • בכבישים מהירים                           ____________    __________

סיטואציות:

  • המתנה בתור                                ____________    __________
  • חציית גשרים                                ____________    __________
  • מסיבות או התכנסויות חברתיות       ____________    __________
  • הליכה ברחוב                                ____________    __________
  • להישאר לבד בבית                           Not relevant      __________
  • שהייה רחוק מהבית                       ____________    __________
  • אחר (פרט)____________          ____________     __________

אנו מגדירים התקפת פאניקה כ:
1)רמה גבוהה של חרדה מלווה ב:
2)תגובות גופניות חזקות ( הלמות לב, הזעה, רעד בשרירים, סחרחורות, בחילות ) עם
3)האיבוד הזמני של היכלת לתכנן, לחשוב, לנמק ביחד עם
4) הרצון החזק לברוח או להימלט מהסיטואציה. ( שים לב שזה שונה מחרדה גבוהה או פחד לבדו )
אנא ציין את מספר התקפות הפאניקה שחווית במהלך שבע הימים האחרונים ____________.

הציון לשאלון ניתן על ידי סכום הפריטים (חוץ מהפריט האחרון , השואל על שכיחות הפרעות הפניקה )וחלוקתם במספר הפריטים .

פרשנות קלינית לציון

לאדם הנמצא לבדו לאדם המלווה ע”י אדם אחר
1-1.5 נורמאלי 1-1.5 נורמאלי
1.5-2 מתון בינוני 1.5-2 מתון בינוני
2-3 גבוה 2+ גבוה
3+ חמור

להורדה:    mi.docx     mi.pdf